臨床心理学 — 心理アセスメント、診断体系の限界、エビデンスに基づく治療と治療の共通要因

この章は学習のための一般的な情報です。診断や治療の代わりにはなりません。自分を傷つけたい気持ちがあるときは、すぐに地域の緊急番号や「いのちの電話」などの相談窓口に連絡してください。

臨床心理学とは

臨床心理学は、心理的な苦しみや障害を評価し、理解し、治療する分野です。1949年にアメリカのボールダー会議でまとめられた科学者－実践家モデルは、臨床心理学者は研究を理解し活用する科学者であると同時に、現場の実践家でなければならないという原則を打ち立てました。5章で精神障害の分類を見たのに対し、この章ではどのように評価し、どの治療をエビデンスにもとづいて選ぶかを扱います。

エンゲル（Engel, 1977）が提案した生物心理社会モデルは、今も臨床の基本的な枠組みです。同じうつ病でも、遺伝や脳（生物）、考え方や対処のしかた（心理）、人間関係や経済状況（社会）がともに作用すると考え、評価でも治療でも三つの側面をすべて見ます。

心理アセスメント：よい検査の条件

信頼性と妥当性

• 信頼性：同じ人をもう一度測っても似た結果が出るか（再検査信頼性）、項目が同じものを測っているか（内的一貫性）、評価者どうしの判断が一致するか（評定者間信頼性）。
• 妥当性：測ろうとしているものをきちんと測っているか。関連する他の尺度とよく合うか（収束的妥当性）、将来の結果を予測するか（予測的妥当性）などを確かめます。

信頼性が低ければ妥当ではありえませんが、信頼性が高いからといって必ずしも妥当とは限りません。毎回きまって2kg多く表示される体重計は、安定していても正確ではないのと同じです。

アセスメントの道具の種類

道具	例	特徴
構造化面接	SCID（DSMのための構造化臨床面接）	決まった順序で診断基準を確認、評定者間の一致度が高い
スクリーニング尺度	PHQ-9（うつ）、GAD-7（不安）	短く無料、スクリーニングや経過の追跡に広く使われる（Kroenke, Spitzer & Williams, 2001; Spitzer et al., 2006）
多面的人格検査	MMPI-2	数百項目、回答態度を確かめる妥当性尺度を含む
投影法	ロールシャッハ、TAT（主題統覚検査）	あいまいな刺激への反応を解釈、科学的根拠は議論中

リリエンフェルド・ウッド・ガーブ（Lilienfeld, Wood & Garb, 2000）は投影法を検討し、一部の指標を除けば信頼性と妥当性の根拠は弱いと結論づけました。ネットで流行する絵の心理テストを診断のように受け取ってはいけない理由です。

臨床的判断と統計的予測

ミール（Meehl, 1954）は、専門家の直観的な判断より、決まった式にもとづく統計的予測のほうがおおむね正確だという、議論を呼ぶ主張をしました。136の研究をまとめたメタ分析でも、統計的予測が臨床的判断と同等かそれ以上である場合がほとんどでした（Grove et al., 2000）。専門家の経験が役に立たないという意味ではなく、構造化された道具で判断を補うべきだということです。

診断体系の有用性と限界

アメリカ精神医学会のDSM-5-TR（2022）と世界保健機関のICD-11（2022年発効）は、症状のリストと基準によって障害を分類します。共通の言語をつくり、研究や治療、保険請求を可能にするという大きな利点があります。

しかし限界もはっきりしています。

• 併存：一人が複数の診断を同時に受けることがとても多いのです。カテゴリーが実際には重なり合っているというサインです。
• 境界の恣意性：症状が五つなら診断、四つなら違うという境界は、実際の苦しみの連続性を反映できません。

そこで次元モデルが提案されています。HiTOPは、症状を内在化・外在化といった大きな次元とその下の細かな次元に並べます（Kotov et al., 2017）。アメリカ国立精神衛生研究所のRDoCは、報酬処理や脅威への反応といった基本的な機能領域を、遺伝子から行動まで複数の水準で研究しようという枠組みです（Insel et al., 2010）。

エビデンスに基づく治療

アメリカ心理学会（APA, 2006）は、エビデンスに基づく実践を三つの統合として定義しました。

1. 最良の研究エビデンス
2. 臨床家の専門性
3. クライエントの特性・文化・好み

特定の問題に効果が確かめられた治療の例です（Chambless & Hollon, 1998）。

問題	根拠のしっかりした治療
パニック症	認知行動療法（内受容感覚エクスポージャーを含む）
強迫症	曝露反応妨害法（ERP）
うつ病	認知療法、行動活性化、対人関係療法
PTSD	持続エクスポージャー、認知処理療法、EMDR

ディミジアンら（Dimidjian et al., 2006）のランダム化試験では、楽しみや達成感をもたらす活動を計画的に増やす行動活性化が、重いうつ病で抗うつ薬と同程度の効果を示しました。個々の治療法については心理療法を研究で理解するで詳しく扱っています。

治療の共通要因

ローゼンツワイク（Rosenzweig, 1936）は、異なる治療の効果が似ているという観察を、『不思議の国のアリス』のドードー鳥の裁定（「みんな勝ったのだから、みんな賞をもらわなくては」）にたとえました。これはのちにドードー鳥の裁定の論争へとつながりました。

• 治療同盟：治療者とクライエントが目標や課題について合意し、絆がある程度です。300近い研究をまとめたメタ分析で、同盟と治療結果の相関は約.28で、治療法にかかわらず一貫して見られました（Flückiger et al., 2018）。
• 文脈モデル：ワンポルド（Wampold, 2015）は、共感、期待、治療同盟といった共通要因が、特定の技法と同じか、それ以上に結果を説明すると主張しました。

ただし強迫症の曝露療法のように、特定の技法が明らかに優れる場合もあるため、今日では共通要因と特定の技法がともに働くと見るのが一般的です。

薬物療法と心理療法の併用

うつ病や不安症で抗うつ薬に心理療法を加えると、薬だけのときより効果が大きかったというメタ分析があります（Cuijpers et al., 2014）。心理療法は治療が終わったあとも再発を減らす効果が比較的長く続く傾向があります。どの組み合わせがよいかは、症状の重さ、過去の治療への反応、本人の好みをあわせて考えて決めます。

確認問題

問題1. あるうつ尺度は、2週間の間隔をおいても同じ人にほぼ同じ得点を出しましたが、実際の臨床面接による診断とはほとんど関連がありませんでした。この尺度の信頼性と妥当性を評価してみましょう。

解説. 再検査信頼性は高いが、妥当性は低い状態です。一貫して測ってはいるものの、測ろうとしているうつをきちんと測れていないのです。

問題2. 二つの心理療法の効果が全体としてほぼ同じなら、「どの治療を受けても同じ」という意味でしょうか？

解説. そうではありません。平均効果が似ているのは共通要因の影響かもしれませんが、強迫症の曝露反応妨害法のように、特定の問題には特定の技法が明らかに効果的な場合があります。問題の種類とエビデンスをあわせて見る必要があります。

問題3. ある人がうつ病、全般不安症、不眠障害の診断を同時に受けました。この現象は、カテゴリー的な診断体系のどんな限界を示しているでしょう？

解説. 併存がよくあるということは、障害のカテゴリーが実際には重なり合う次元の上にあるかもしれないということです。HiTOPのような次元モデルが提案された理由の一つです。

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参考文献

• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136.
• Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613.
• Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097.
• Lilienfeld, S. O., Wood, J. M., & Garb, H. N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Public Interest, 1(2), 27–66.
• Meehl, P. E. (1954). Clinical versus Statistical Prediction. University of Minnesota Press.
• Grove, W. M., et al. (2000). Clinical versus mechanical prediction: A meta-analysis. Psychological Assessment, 12(1), 19–30.
• American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
• World Health Organization (2022). International Classification of Diseases (11th rev.).
• Kotov, R., et al. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477.
• Insel, T., et al. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751.
• APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285.
• Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7–18.
• Dimidjian, S., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670.
• Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6(3), 412–415.
• Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340.
• Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277.
• Cuijpers, P., et al. (2014). Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: A meta-analysis. World Psychiatry, 13(1), 56–67.