Psychologie clinique — évaluation psychologique, limites des systèmes diagnostiques, traitements fondés sur des preuves et facteurs communs

Ce chapitre est une information générale à visée pédagogique. Il ne remplace ni un diagnostic ni un traitement. Si vous pensez à vous faire du mal, contactez tout de suite le numéro d’urgence local ou une ligne d’écoute (en France, le 3114).

Qu’est-ce que la psychologie clinique ?

La psychologie clinique est le domaine qui évalue, comprend et traite la souffrance et les troubles psychiques. Le modèle scientifique-praticien, formulé lors de la conférence de Boulder aux États-Unis en 1949, pose que le psychologue clinicien doit être à la fois un scientifique qui comprend et utilise la recherche et un praticien de terrain. Si le chapitre 5 portait sur la classification des troubles mentaux, celui-ci traite de la manière d’évaluer et de choisir un traitement selon les preuves.

Le modèle biopsychosocial proposé par Engel (1977) reste le cadre de base de la clinique. Il considère que, même pour une même dépression, les gènes et le cerveau (biologique), les pensées et les stratégies d’ajustement (psychologique), les relations et la situation économique (social) agissent ensemble ; évaluation et traitement examinent donc ces trois dimensions.

L’évaluation psychologique : ce qui fait un bon test

Fidélité et validité

• Fidélité : la même personne obtient-elle un résultat proche si on la mesure à nouveau (fidélité test-retest) ? Les items mesurent-ils la même chose (cohérence interne) ? Les évaluateurs sont-ils d’accord (fidélité inter-juges) ?
• Validité : le test mesure-t-il bien ce qu’il prétend mesurer ? On vérifie par exemple s’il concorde avec des mesures apparentées (validité convergente) et s’il prédit des résultats futurs (validité prédictive).

Sans fidélité, pas de validité possible ; mais une fidélité élevée ne garantit pas la validité — comme une balance qui affiche toujours 2 kg de trop : constante, mais inexacte.

Types d’outils d’évaluation

Outil	Exemples	Caractéristiques
Entretien structuré	SCID (entretien clinique structuré pour le DSM)	Vérifie les critères diagnostiques dans un ordre fixe ; fort accord inter-juges
Échelles de dépistage	PHQ-9 (dépression), GAD-7 (anxiété)	Courtes et gratuites ; très utilisées pour le dépistage et le suivi (Kroenke, Spitzer & Williams, 2001 ; Spitzer et al., 2006)
Inventaire multiphasique	MMPI-2	Des centaines d’items, avec des échelles de validité qui contrôlent le style de réponse
Tests projectifs	Rorschach, TAT	Interprètent les réponses à des stimuli ambigus ; fondement scientifique discuté

En passant en revue les tests projectifs, Lilienfeld, Wood et Garb (2000) ont conclu qu’à part quelques indices, les preuves de leur fidélité et de leur validité sont faibles — une raison de ne pas prendre pour des diagnostics les tests de dessin qui circulent en ligne.

Jugement clinique contre prédiction statistique

Meehl (1954) a soutenu, non sans polémique, que la prédiction statistique fondée sur une formule fixe est en général plus exacte que le jugement intuitif des experts. Une méta-analyse de 136 études a elle aussi trouvé la prédiction statistique égale ou supérieure au jugement clinique dans la plupart des cas (Grove et al., 2000). Cela ne signifie pas que l’expérience clinique est inutile, mais que le jugement doit être complété par des outils structurés.

Utilité et limites des systèmes diagnostiques

Le DSM-5-TR (2022) de l’Association américaine de psychiatrie et la CIM-11 de l’Organisation mondiale de la santé (en vigueur depuis 2022) classent les troubles à partir de listes de symptômes et de critères. Leur grand atout est un langage commun qui rend possibles la recherche, le traitement et les remboursements.

Leurs limites sont pourtant nettes.

• Comorbidité : il est très fréquent qu’une personne reçoive plusieurs diagnostics à la fois — signe que les catégories se chevauchent en réalité.
• Seuils arbitraires : des règles du type « cinq symptômes, c’est un diagnostic ; quatre, non » ne reflètent pas la continuité de la souffrance réelle.

D’où la proposition de modèles dimensionnels. HiTOP organise les symptômes en grandes dimensions, comme l’internalisation et l’externalisation, subdivisées en dimensions plus fines (Kotov et al., 2017). Le cadre RDoC de l’Institut national américain de la santé mentale propose d’étudier des domaines fonctionnels de base, comme le traitement de la récompense ou la réponse à la menace, à plusieurs niveaux, des gènes au comportement (Insel et al., 2010).

Les traitements fondés sur des preuves

L’Association américaine de psychologie (APA, 2006) définit la pratique fondée sur des preuves comme l’intégration de trois éléments :

1. Les meilleures données de la recherche
2. L’expertise du clinicien
3. Les caractéristiques, la culture et les préférences du patient

Exemples de traitements dont l’efficacité est établie pour des problèmes précis (Chambless & Hollon, 1998) :

Problème	Traitements bien étayés
Trouble panique	TCC (avec exposition intéroceptive)
Trouble obsessionnel-compulsif	Exposition avec prévention de la réponse (EPR)
Dépression	Thérapie cognitive, activation comportementale, thérapie interpersonnelle
TSPT	Exposition prolongée, thérapie des processus cognitifs, EMDR

Dans un essai randomisé de Dimidjian et al. (2006), l’activation comportementale — programmer délibérément davantage d’activités sources de plaisir et d’accomplissement — a obtenu des résultats comparables aux antidépresseurs dans la dépression sévère. Les différentes thérapies sont détaillées dans comprendre les psychothérapies par la recherche.

Les facteurs communs en thérapie

Rosenzweig (1936) a comparé l’observation que des thérapies différentes donnent des résultats semblables au verdict de l’oiseau Dodo dans Alice au pays des merveilles : « Tout le monde a gagné, et tous doivent avoir un prix. » D’où, plus tard, le débat sur le verdict du Dodo.

• Alliance thérapeutique : le degré d’accord entre thérapeute et patient sur les objectifs et les tâches, et la qualité de leur lien. Une méta-analyse de près de 300 études a trouvé une corrélation d’environ 0,28 entre alliance et résultats, constante quel que soit le type de thérapie (Flückiger et al., 2018).
• Le modèle contextuel : Wampold (2015) soutient que des facteurs communs comme l’empathie, les attentes et l’alliance expliquent les résultats autant, voire davantage, que les techniques spécifiques.

Il existe toutefois des cas où une technique spécifique est nettement supérieure, comme l’exposition dans le TOC ; aujourd’hui, on considère généralement que facteurs communs et techniques spécifiques agissent ensemble.

Associer médicaments et psychothérapie

Une méta-analyse a montré qu’ajouter une psychothérapie aux antidépresseurs dans la dépression et les troubles anxieux produisait des effets plus importants que le traitement médicamenteux seul (Cuijpers et al., 2014). L’effet de la psychothérapie sur la réduction des rechutes après la fin du traitement tend aussi à durer relativement longtemps. La meilleure combinaison se décide en tenant compte de la sévérité des symptômes, des réponses antérieures aux traitements et des préférences de la personne.

Questions de vérification

Question 1. Une échelle de dépression donne presque le même score à une même personne à deux semaines d’intervalle, mais n’est presque pas liée aux diagnostics posés en entretien clinique. Évaluez sa fidélité et sa validité.

Réponse. Sa fidélité test-retest est élevée, mais sa validité est faible. Elle mesure de façon constante, mais ne mesure pas vraiment la dépression qu’elle est censée mesurer.

Question 2. Si deux psychothérapies sont à peu près aussi efficaces dans l’ensemble, cela veut-il dire que « peu importe le traitement » ?

Réponse. Non. Des effets moyens semblables peuvent refléter les facteurs communs, mais pour certains problèmes, comme l’exposition avec prévention de la réponse dans le TOC, des techniques spécifiques sont nettement plus efficaces. Il faut considérer à la fois le type de problème et les preuves.

Question 3. Une personne reçoit en même temps les diagnostics de dépression, de trouble anxieux généralisé et de trouble de l’insomnie. Quelle limite des systèmes diagnostiques catégoriels ce phénomène révèle-t-il ?

Réponse. La fréquence de la comorbidité suggère que les catégories de troubles pourraient en réalité se situer sur des dimensions qui se chevauchent. C’est l’une des raisons de la proposition de modèles dimensionnels comme HiTOP.

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Références

• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136.
• Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613.
• Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097.
• Lilienfeld, S. O., Wood, J. M., & Garb, H. N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Public Interest, 1(2), 27–66.
• Meehl, P. E. (1954). Clinical versus Statistical Prediction. University of Minnesota Press.
• Grove, W. M., et al. (2000). Clinical versus mechanical prediction: A meta-analysis. Psychological Assessment, 12(1), 19–30.
• American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
• World Health Organization (2022). International Classification of Diseases (11th rev.).
• Kotov, R., et al. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477.
• Insel, T., et al. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751.
• APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285.
• Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7–18.
• Dimidjian, S., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670.
• Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6(3), 412–415.
• Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340.
• Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277.
• Cuijpers, P., et al. (2014). Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: A meta-analysis. World Psychiatry, 13(1), 56–67.