Psicología clínica — evaluación psicológica, límites de los sistemas diagnósticos, tratamientos basados en la evidencia y factores comunes

Este capítulo es información general con fines de aprendizaje. No sustituye un diagnóstico ni un tratamiento. Si piensas en hacerte daño, contacta enseguida con el número de emergencias local o una línea de ayuda (en España, el 024).

¿Qué es la psicología clínica?

La psicología clínica es el campo que evalúa, comprende y trata el sufrimiento y los trastornos psicológicos. El modelo científico-profesional, formulado en la conferencia de Boulder (EE. UU.) en 1949, estableció que el psicólogo clínico debe ser a la vez un científico que entiende y usa la investigación y un profesional de la práctica. Si el capítulo 5 trató la clasificación de los trastornos mentales, este capítulo aborda cómo evaluar y cómo elegir un tratamiento según la evidencia.

El modelo biopsicosocial propuesto por Engel (1977) sigue siendo el marco básico de la clínica. Considera que incluso en una misma depresión actúan juntos los genes y el cerebro (biológico), los pensamientos y las formas de afrontamiento (psicológico), y las relaciones y la situación económica (social); por eso la evaluación y el tratamiento atienden a las tres dimensiones.

Evaluación psicológica: qué hace bueno a un test

Fiabilidad y validez

• Fiabilidad: ¿la misma persona obtiene un resultado parecido si se la vuelve a medir (fiabilidad test-retest)? ¿Los ítems miden lo mismo (consistencia interna)? ¿Coinciden los evaluadores (fiabilidad interjueces)?
• Validez: ¿el test mide de verdad lo que pretende medir? Se comprueba, por ejemplo, si concuerda con medidas relacionadas (validez convergente) y si predice resultados futuros (validez predictiva).

Sin fiabilidad no puede haber validez, pero una fiabilidad alta no garantiza la validez: es como una báscula que siempre marca 2 kg de más, constante pero inexacta.

Tipos de herramientas de evaluación

Herramienta	Ejemplos	Características
Entrevista estructurada	SCID (entrevista clínica estructurada para el DSM)	Revisa los criterios diagnósticos en un orden fijo; alto acuerdo interjueces
Escalas de cribado	PHQ-9 (depresión), GAD-7 (ansiedad)	Breves y gratuitas; muy usadas para cribar y seguir la evolución (Kroenke, Spitzer & Williams, 2001; Spitzer et al., 2006)
Inventario multifásico	MMPI-2	Cientos de ítems, con escalas de validez que controlan el estilo de respuesta
Pruebas proyectivas	Rorschach, TAT	Interpretan respuestas a estímulos ambiguos; su base científica está en discusión

Tras revisar las pruebas proyectivas, Lilienfeld, Wood y Garb (2000) concluyeron que, salvo algunos índices, las pruebas de su fiabilidad y validez son débiles: una razón para no tomar como diagnóstico los tests de dibujo que circulan por internet.

Juicio clínico frente a predicción estadística

Meehl (1954) sostuvo, con polémica, que la predicción estadística basada en una fórmula fija suele ser más precisa que el juicio intuitivo de los expertos. Un metaanálisis de 136 estudios halló también que la predicción estadística igualaba o superaba al juicio clínico en la mayoría de los casos (Grove et al., 2000). No significa que la experiencia clínica sea inútil, sino que el juicio debe complementarse con herramientas estructuradas.

Utilidad y límites de los sistemas diagnósticos

El DSM-5-TR (2022) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y la CIE-11 de la Organización Mundial de la Salud (vigente desde 2022) clasifican los trastornos mediante listas de síntomas y criterios. Su gran ventaja es un lenguaje común que hace posibles la investigación, el tratamiento y los reembolsos.

Sus límites también son claros.

• Comorbilidad: es muy frecuente que una persona reciba varios diagnósticos a la vez, señal de que las categorías se solapan en la realidad.
• Umbrales arbitrarios: reglas como «cinco síntomas es un diagnóstico; cuatro, no» no reflejan la continuidad del sufrimiento real.

Por eso se han propuesto modelos dimensionales. HiTOP organiza los síntomas en grandes dimensiones, como la internalización y la externalización, con dimensiones más finas por debajo (Kotov et al., 2017). El marco RDoC del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. propone estudiar dominios funcionales básicos, como el procesamiento de la recompensa o la respuesta a la amenaza, en varios niveles, de los genes a la conducta (Insel et al., 2010).

Tratamientos basados en la evidencia

La Asociación Estadounidense de Psicología (APA, 2006) definió la práctica basada en la evidencia como la integración de tres elementos:

1. La mejor evidencia de investigación
2. La pericia clínica
3. Las características, la cultura y las preferencias del paciente

Ejemplos de tratamientos con eficacia demostrada para problemas concretos (Chambless & Hollon, 1998):

Problema	Tratamientos bien respaldados
Trastorno de pánico	TCC (con exposición interoceptiva)
Trastorno obsesivo-compulsivo	Exposición con prevención de respuesta (EPR)
Depresión	Terapia cognitiva, activación conductual, terapia interpersonal
TEPT	Exposición prolongada, terapia de procesamiento cognitivo, EMDR

En un ensayo aleatorizado de Dimidjian et al. (2006), la activación conductual —programar deliberadamente más actividades que aporten placer y logro— obtuvo resultados comparables a los antidepresivos en la depresión grave. Las distintas terapias se tratan con más detalle en entender la psicoterapia con la investigación.

Factores comunes en la terapia

Rosenzweig (1936) comparó la observación de que terapias distintas dan resultados parecidos con el veredicto del pájaro Dodo en Alicia en el país de las maravillas: «Todos han ganado y todos deben tener premio». Esto dio pie más tarde al debate del veredicto del Dodo.

• Alianza terapéutica: el grado en que terapeuta y paciente coinciden en objetivos y tareas y comparten un vínculo. Un metaanálisis de casi 300 estudios halló una correlación de alrededor de 0,28 entre alianza y resultado, constante en todos los tipos de terapia (Flückiger et al., 2018).
• El modelo contextual: Wampold (2015) sostuvo que factores comunes como la empatía, las expectativas y la alianza explican los resultados tanto o más que las técnicas específicas.

Hay, sin embargo, casos en los que una técnica específica es claramente mejor, como la exposición en el TOC; por eso hoy se considera en general que los factores comunes y las técnicas específicas actúan juntos.

Combinar fármacos y psicoterapia

Un metaanálisis halló que añadir psicoterapia a los antidepresivos en la depresión y los trastornos de ansiedad producía efectos mayores que la medicación sola (Cuijpers et al., 2014). El efecto de la psicoterapia en la reducción de recaídas tras terminar el tratamiento también tiende a durar relativamente más. La mejor combinación se decide teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas, la respuesta a tratamientos anteriores y las preferencias de la persona.

Preguntas de comprobación

Pregunta 1. Una escala de depresión da casi la misma puntuación a la misma persona con dos semanas de diferencia, pero apenas se relaciona con los diagnósticos de la entrevista clínica. Evalúa su fiabilidad y su validez.

Respuesta. Su fiabilidad test-retest es alta, pero su validez es baja. Mide de forma constante, pero no mide de verdad la depresión que pretende medir.

Pregunta 2. Si dos psicoterapias son más o menos igual de eficaces en conjunto, ¿significa que «da igual qué tratamiento recibas»?

Respuesta. No. Unos efectos medios parecidos pueden reflejar los factores comunes, pero para ciertos problemas, como la exposición con prevención de respuesta en el TOC, hay técnicas específicas claramente más eficaces. Hay que considerar a la vez el tipo de problema y la evidencia.

Pregunta 3. Una persona recibe a la vez los diagnósticos de depresión, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de insomnio. ¿Qué límite de los sistemas diagnósticos categoriales muestra este fenómeno?

Respuesta. La frecuencia de la comorbilidad sugiere que las categorías de trastornos pueden situarse en realidad sobre dimensiones que se solapan. Es una de las razones por las que se han propuesto modelos dimensionales como HiTOP.

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Referencias

• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136.
• Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613.
• Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097.
• Lilienfeld, S. O., Wood, J. M., & Garb, H. N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Public Interest, 1(2), 27–66.
• Meehl, P. E. (1954). Clinical versus Statistical Prediction. University of Minnesota Press.
• Grove, W. M., et al. (2000). Clinical versus mechanical prediction: A meta-analysis. Psychological Assessment, 12(1), 19–30.
• American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
• World Health Organization (2022). International Classification of Diseases (11th rev.).
• Kotov, R., et al. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477.
• Insel, T., et al. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751.
• APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285.
• Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7–18.
• Dimidjian, S., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670.
• Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6(3), 412–415.
• Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340.
• Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277.
• Cuijpers, P., et al. (2014). Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: A meta-analysis. World Psychiatry, 13(1), 56–67.