临床心理学 — 心理评估、诊断体系的局限、循证治疗与治疗的共同因素

本章是供学习用的一般信息，不能替代诊断或治疗。如果出现伤害自己的念头，请立即拨打当地急救电话或心理危机干预热线。

什么是临床心理学

临床心理学是评估、理解并治疗心理痛苦与障碍的领域。1949 年美国博尔德会议确立的科学家-实践者模式，规定临床心理学家既要是理解并运用研究的科学家，也要是一线的实践者。如果说第 5 章介绍了精神障碍的分类，本章讨论的则是如何评估，以及如何依据证据选择治疗。

恩格尔（Engel, 1977）提出的生物-心理-社会模式至今仍是临床的基本框架。即使是同样的抑郁症，也被认为是遗传与大脑（生物）、想法与应对方式（心理）、人际关系与经济状况（社会）共同作用的结果，因此评估和治疗都要兼顾这三个方面。

心理评估：好测验的条件

信度与效度

• 信度：同一个人再测一次结果是否相近（重测信度），各题目是否测量同一事物（内部一致性），评估者之间的判断是否一致（评分者信度）。
• 效度：是否真的测到了想测的东西。包括是否与相关量表吻合（聚合效度）、能否预测未来结果（预测效度）等。

信度低就不可能有效度，但信度高也不代表一定有效度。就像一台每次都固定多显示 2 公斤的体重秤：稳定，但不准确。

评估工具的种类

工具	例子	特点
结构化访谈	SCID（DSM 结构化临床访谈）	按固定顺序核查诊断标准，评分者一致性高
筛查量表	PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）	简短免费，广泛用于筛查和追踪病程（Kroenke, Spitzer & Williams, 2001; Spitzer et al., 2006）
多相人格测验	MMPI-2	数百道题，包含检查作答态度的效度量表
投射测验	罗夏墨迹测验、主题统觉测验	解读对模糊刺激的反应，科学依据存在争议

利林菲尔德、伍德与加布（Lilienfeld, Wood & Garb, 2000）审视投射测验后得出结论：除少数指标外，其信度与效度的证据都很薄弱。这也是不应把网上流行的绘画心理测试当作诊断的原因。

临床判断与统计预测

米尔（Meehl, 1954）提出了一个颇具争议的主张：按固定公式进行的统计预测，总体上比专家的直觉判断更准确。一项汇总 136 项研究的元分析也发现，大多数情况下统计预测与临床判断相当或更好（Grove et al., 2000）。这并不是说专家经验没用，而是说判断应当用结构化工具加以补充。

诊断体系的用处与局限

美国精神医学学会的 DSM-5-TR（2022）和世界卫生组织的 ICD-11（2022 年生效）用症状清单和标准对障碍进行分类。它们的一大优点是建立了共同语言，使研究、治疗和保险理赔成为可能。

但局限也很明显。

• 共病：一个人同时获得多个诊断的情况非常普遍，这表明各类别在现实中是相互重叠的。
• 界限的武断性：五个症状算诊断、四个就不算，这样的界限无法反映真实痛苦的连续性。

因此有人提出了维度模型。HiTOP 把症状排列为内化、外化等大维度及其下的细分维度（Kotov et al., 2017）。美国国家精神卫生研究所的 RDoC 则主张从基因到行为的多个层面，研究奖赏加工、威胁反应等基本功能领域（Insel et al., 2010）。

循证治疗

美国心理学会（APA, 2006）把循证实践定义为三者的整合：

1. 最佳的研究证据
2. 临床工作者的专业能力
3. 来访者的特点、文化与偏好

以下是对特定问题疗效已获证实的治疗示例（Chambless & Hollon, 1998）。

问题	证据扎实的治疗
惊恐障碍	认知行为疗法（含内感受暴露）
强迫症	暴露与反应预防（ERP）
抑郁症	认知疗法、行为激活、人际心理治疗
PTSD	延长暴露、认知加工疗法、EMDR

在迪米吉安等人（Dimidjian et al., 2006）的随机试验中，有计划地增加带来愉悦和成就感活动的行为激活，对重度抑郁的效果与抗抑郁药相当。各种疗法的详细介绍见用研究理解心理治疗。

治疗的共同因素

罗森茨韦格（Rosenzweig, 1936）把”不同疗法效果相近”的观察比作《爱丽丝梦游仙境》中渡渡鸟的裁决：“大家都赢了，人人都该得奖。“这后来演变成了渡渡鸟裁决之争。

• 治疗联盟：治疗师与来访者在目标和任务上达成一致并建立情感联结的程度。一项汇总近 300 项研究的元分析发现，联盟与治疗结果的相关约为 .28，而且在各种疗法中都稳定存在（Flückiger et al., 2018）。
• 情境模型：万普尔德（Wampold, 2015）主张，共情、期待、治疗联盟等共同因素对结果的解释力与特定技术相当，甚至更大。

不过，也存在特定技术明显更好的情况，比如强迫症的暴露疗法。因此如今普遍认为，共同因素与特定技术是共同起作用的。

药物治疗与心理治疗的联合

有元分析发现，在抑郁症和焦虑障碍中，于抗抑郁药之外加上心理治疗，效果比单用药物更大（Cuijpers et al., 2014）。心理治疗在疗程结束后减少复发的作用往往也更持久。选择何种组合，要综合考虑症状严重程度、以往的治疗反应和本人的偏好。

检查题

问题 1. 某抑郁量表在间隔两周后对同一个人给出几乎相同的分数，却与临床访谈的诊断几乎无关。请评价它的信度与效度。

解答. 它的重测信度高，但效度低。它测得很稳定，却没能真正测到想测的抑郁。

问题 2. 如果两种心理治疗总体效果差不多，是否意味着”接受哪种治疗都一样”？

解答. 不是。平均效果相近可能是共同因素的影响，但对某些问题，比如强迫症的暴露与反应预防，特定技术明显更有效。必须同时考虑问题类型和证据。

问题 3. 一个人同时被诊断为抑郁症、广泛性焦虑障碍和失眠障碍。这一现象揭示了类别式诊断体系的什么局限？

解答. 共病很常见，说明障碍类别实际上可能位于相互重叠的维度上。这正是 HiTOP 等维度模型被提出的原因之一。

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参考文献

• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136.
• Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613.
• Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097.
• Lilienfeld, S. O., Wood, J. M., & Garb, H. N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Public Interest, 1(2), 27–66.
• Meehl, P. E. (1954). Clinical versus Statistical Prediction. University of Minnesota Press.
• Grove, W. M., et al. (2000). Clinical versus mechanical prediction: A meta-analysis. Psychological Assessment, 12(1), 19–30.
• American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
• World Health Organization (2022). International Classification of Diseases (11th rev.).
• Kotov, R., et al. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477.
• Insel, T., et al. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751.
• APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285.
• Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7–18.
• Dimidjian, S., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670.
• Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6(3), 412–415.
• Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340.
• Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277.
• Cuijpers, P., et al. (2014). Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: A meta-analysis. World Psychiatry, 13(1), 56–67.